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××市××医院

肠镜检查知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

疾病介绍和治疗建议

医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

肠镜检查的适应证：

1．有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。

2．原因不明的消化道出血。

3．钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。

4．已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。

5．有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。

6．有其他系统疾