基本信息

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文档摘要

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患者知情、同意签字手续委托授权书

姓名：××性别：女年龄：25岁床号：21床住院号：××

委托人（患者本人）：××性别女年龄25岁

有效证件号码：××

住址：××

受托人：××性别男年龄26岁

联系电话：××

有效证件号码：××

住址：××

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事

□朋友□其他

本人于20××年7月23日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由××作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表