基本信息

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文档摘要

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校外培训机构重点人员摸排自查表

机构名称： （盖章）法人： （签字、按手印）机构地址： 填表时间：

人员姓名

身份（填员工或学生）

身份证号

本人是否有健康码

（填是或否）

本人的

家庭成员中有健康码的人数

（只填数字）

是

否为A

类人员

是

否为B

类人员

是

否为C

类人员

是

否为D

类人员

是

否为E

类人员

是

否为F

类人员

现住址详细信息（XX小区X号楼

X单元XX室，XX村XX户）

现住址所属乡镇

联系电话

填表说明：

１.重点人员。A类：确诊病例、疑似病例、无症状感染者；B类：密切接触者；C类：所在社区（村居）21天内发生疫情；D类：近14天有发热等症