基本信息

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文档摘要

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输血申请单

预定输血日期：年月日

输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊。

预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：

按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1．无需报批□2．应报未报□

3．已报批准□已报经批准时间：年月日时分

姓名：性别：年龄：科别：床号：

住院号：临床诊断：。输血史：1．有□2．无□。生育史：孕产输血目的：

受血者户籍属地：□1．本市□2．外埠

受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明