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文档摘要

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;;;;;活动：事故发生当天下午，维修人员清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在隔离法兰处安装盲板，但：

作业前，维修人员没有申请作业许可证;

没有安装盲板以实现隔离;

由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏;

作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐;

放热反应，储罐内的温度和压力升高;

相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到

蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍;

火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。

12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人发现了泄漏出的MIC。于是前往现场查看，他听到储罐内发出