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文档摘要

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××市××医院

电子胃、肠镜检查申请单

检查编号：

姓名：

性别：

年龄：

住院号（门诊号）：

联系人：

联系电话：

住址：

申请检查项目：

□普通电子胃镜□无痛电子胃镜

□普通电子结肠镜□无痛电子结肠镜

简要病史：

既往病史：

体格检查：血压：/ｍｍＨｇ，心率：次/分，

实验室检查：RBC：×1012/L，HGB：g/L，TP-Ab：，HIV：，HCV：,

HBsSAg：（HBs