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文档摘要

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2025年最新医院绩效考核自查报告

一、医疗质量与安全管理

（一）医疗安全核心制度落实

2025年1-10月，医院通过信息系统监测与人工抽查结合方式，对18项医疗安全核心制度执行情况开展全流程追踪。其中，三级查房制度执行率99.6%（目标≥98%），疑难病例讨论制度执行率99.2%（目标≥97%），手术安全核查制度执行率100%（目标100%），危急值报告及时率99.8%（目标≥98%）。存在问题：3例住院患者因值班医师换班衔接疏漏导致查房记录延迟，2例门诊患者检验危急值因系统推送延迟未在10分钟内处理。改进措施：10月起推行“双人双签”交接班记录制度，优化LIS系统危急值弹窗优先级并增加