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2025年慢性病随访管理工作总结和计划

2025年，在深化医药卫生体制改革背景下，围绕“以健康为中心”的慢性病管理理念，我们以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中为重点，通过优化随访流程、强化团队协作、创新干预模式，推动慢性病随访管理从“被动记录”向“主动干预”转型。全年累计管理高血压患者12.3万人、糖尿病患者5.8万人、冠心病患者2.1万人、脑卒中患者1.2万人，规范随访率分别达92.6%、90.3%、88.7%、85.2%，较2024年分别提升3.2、2.8、2.5、2.1个百分点；血压控制率（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）68.7%，较上年提升4.1个百分点；空腹血糖控制率（