基本信息

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文档摘要

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丙类药品使用知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]身份证号后四位：[身份证号后四位]

一、药品基本信息

1.药品名称及规格：本药品通用名为[通用名]（商品名：[商品名]），剂型为[剂型，如片剂/胶囊/注射剂]，规格为[规格，如50mg/粒]。

2.生产企业：[XX生物制药有限公司]（生产地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，药品批准文号：国药准字H[具体文号]）。

3.药品类别：根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版），本药品属于丙类药品，费用需由患者全额自费承担，基本医疗保险基金不予支付。