基本信息

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文档摘要

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便秘(失禁)评估表

一、基本信息

姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：___________就诊日期：________主诉来源：患者/家属/护理人员（注明关系）：___________联系方式：___________（仅用于随访，不做其他用途）

二、主诉与现病史

（一）主诉

请患者/家属用简洁语言描述核心问题（如“排便困难3个月，伴每周排便＜2次”或“无法控制排便，每日漏粪2-3次，持续1个月”）：___________

（二）现病史

1.症状起始时间：___________（精确到月/周，如“2023年5月起