基本信息

---

下载

文档摘要

---

步行能力问卷(WIQ)

为全面了解个体在不同场景下的步行能力及相关影响因素，本问卷围绕日常步行场景、身体限制、心理体验及生活质量等维度设计问题。请根据近1个月的实际情况作答，答案无对错之分，感谢您的配合。

一、基本信息

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18-30岁□31-50岁□51-65岁□66岁以上

3.您的身高（cm）：_________体重（kg）：_________

4.您是否因疾病或损伤影响步行功能（如关节疾病、神经系统疾病、术后康复等）？□是（请注明具体情况：_________）□否

5.您日常步行时是否需要辅助工具（如拐杖、助