红光治疗所致烫伤不良事件根因分析及临床安全防控体系构建

汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX;

01烫伤不良事件概述

02根因分析

03护理操作风险点

04安全防控体系构建

05培训与质量改进

06典型案例警示;

PART01

烫伤不良事件概述;

案例1(能量参数设置错误)

某三甲医院因操作人员误将红光治疗仪能量参数设置为成人标准(120J/cm2),导致婴幼儿患者出现Ⅱ度烫伤，表现为局

部水疱和表皮脱落。

案例2(治疗头接触不良)

某康复中心使用老式红光设备时，治疗头与皮肤间隙未保持标准距离(应≥5cm),实际