基本信息

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文档摘要

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正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

一、正畸治疗概况

您于____年____月____日在本机构开始正畸治疗，初始诊断为：________（如安氏Ⅰ类错颌、安氏Ⅱ类1分类错颌等），伴发症状包括________（如牙列拥挤度____mm、前牙覆盖____mm、覆颌____mm、中线偏移____mm、上颌/下颌牙弓狭窄等）。初始治疗目标为：________（如排齐牙列、关闭间隙、调整咬合关系至中性、改善面型突度等），治疗方案为________（如固定矫治器治疗、隐形矫治器治疗、拔牙矫治/非