基本信息

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文档摘要

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孕妇用药知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________孕周：__________（孕___周+___天）病历号：__________

经治医师：__________（职称：__________）临床药师：__________（职称：__________）责任护士：__________（职称：__________）

一、当前健康状况与用药必要性说明

您于__________（日期）因__________（主诉，如“头痛伴血压升高1周”“咳嗽、发热3天”“多饮多尿2周伴空腹血糖异常”）就诊，经完善__________（检查项目，如“血压监测、尿蛋白定量