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文档摘要

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运动障碍病历书写模板

患者一般信息：姓名XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX，住址XXX，入院日期XXXX年XX月XX日，记录日期XXXX年XX月XX日，陈述者（患者本人/家属），可靠程度（可靠/基本可靠/不可靠）。

主诉：因“双上肢不自主震颤伴动作迟缓3年，加重伴行走不稳1月”就诊。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现右上肢静止时不自主震颤，表现为“搓丸样”动作，频率约4-6Hz，情绪紧张时加重，安静休息时减轻，睡眠中消失。初期未予重视，3个月后左上肢渐出现类似震颤，同时自觉双手灵活性下降，系纽扣、拿筷子等精细动作困难。1年前开始出现动作迟缓，穿衣、洗漱时间延长，行走时步幅减小，家属发现其