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文档摘要

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骨外科病历书写要点

骨外科疾病涵盖骨折、脱位、骨关节炎、脊柱病变、骨肿瘤等多个领域，以“局部解剖结构损伤或退变、多需复位/固定/手术干预”为核心特点，临床表现多伴随疼痛、畸形、活动受限、功能障碍等典型症状。一份规范的骨外科病历，是明确损伤程度、制定复位或手术方案的核心依据，更是保障治疗效果、应对医保DRG/DIP分组及防范医疗纠纷的关键支撑。本期将结合骨外科临床特点，梳理病历书写核心要点供大家参考。

01主诉

主诉应准确体现患者就诊的主要症状及持续时间，突出创伤或骨病特征，如“左髋部外伤后疼痛、活动受限3小时”或“反复腰痛伴右下肢放射痛2年，加重1周”。描述需简洁明了，避免使用模糊术语，确保与