基本信息

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文档摘要

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做账实操;做账实操

二、自查内容及结果资格条件自查：

经自查，本人所患疾病[疾病名称]属于[药品名称]的适应

症范围，且该药品已列入当地医保双通道药品目录（附目录截图/查询记录）；本人已在[定点医疗机构名称]由执业医师开具该药品处方（处方编号：[处方编号]），处方有效期内，符合“凭处方申请”的基本要求。

材料完整性自查：已准备的申请材料包括：本人身份证复印件、医保电子凭证截图、医院诊断证明书（加盖医院公章）、处方单原件、近