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中医腰痛病历书写模板范文

患者张某，男，42岁，程序员，2023年10月15日初诊。

主诉：反复腰部疼痛3年，加重伴活动受限1周。

现病史：患者3年前因连续加班久坐后出现腰部酸痛，初始程度较轻，休息后可缓解，未予系统诊治。此后每遇劳累、受凉或久坐后症状反复，曾自行外用“伤湿止痛膏”，疼痛可短暂减轻。1周前因项目赶工连续熬夜加班，且夜间受凉，次日晨起即感腰部疼痛明显加重，呈持续性酸胀痛，以腰4-5棘突旁为著，转侧、俯仰时疼痛加剧，需扶物缓动，伴腰部僵硬感，热敷后稍缓解，夜间静卧时疼痛亦较日间明显，偶因痛醒转侧困难。无下肢放射性疼痛及麻木，无间歇性跛行，无发热、盗汗，无尿频、尿急、尿痛。今日因疼痛