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文档摘要

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中医科病历书写要点

中医科病历书写以中医理论体系为指导，既需遵循西医病历的基础规范，又要突出中医“整体观念”“辨证论治”的核心特点，完整记录四诊信息、证型判断及理法方药，是保障中医诊疗精准性、传承诊疗经验及防范医疗风险的关键载体。本期内容将结合中医科临床特点，梳理病历书写核心要点供大家参考。

一、主诉

主诉应简明扼要，体现患者最主要的症状或体征及其持续时间，遵循“症状+时间”的基本格式，必要时可附加关键特征以突出辨证要点。如“反复胃脘隐痛3年，加重1周”或“头晕目眩伴耳鸣2月”。主诉需与现病史首句衔接一致，避免使用诊断性术语代替症状描述，确保反映患者真实就诊诉求，体现中医对病因、病机演变的初步