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文档摘要

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康复科病历书写要点

康复科病历书写需以功能为导向，结合跨学科评估与三期评定，系统记录患者从疾病到功能恢复的全过程。以下是核心要点梳理：

一、基础信息与主诉

基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、入院/记录日期等，确保准确无误。

主诉：突出核心功能障碍及持续时间，如“脑卒中后左侧肢体活动不利伴行走困难3个月”，避免仅用疾病名称（如“脑梗死”），需聚焦功能受限（如运动、感觉、认知、日常生活能力）。

二、现病史与功能评估

现病史：围绕主诉展开，记录原发病史（如脑卒中、骨折的发病时间、诊治经过）、功能障碍发生时间、缺损程度（如肌力2级、关节活动度受限60°）、对日常生活的影响（如ADL评分