基本信息

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文档摘要

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牙齿赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（责任方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方因乙方的[具体行为，如碰撞、医疗失误等]导致牙齿受到损害，遭受了身体和精神上的痛苦，并产生了相应的经济损失。

2.双方经友好协商，就乙方对甲方牙齿损害的赔偿事宜达成一致意见，特订立本协议。

一、损害事实确认

1.损害发生时间

双方确认，甲方牙齿损害发生于[具体日期]。

2.损害发生地点

损害发生地点为[详细地址]。

3.损害具体情况

（1）经[医疗机构名称]诊断，甲方牙齿[具体损害情况，如牙齿折断、脱落、松动等]，具体诊断结果以