基本信息

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文档摘要

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2025年医疗远程会诊视频合同协议

甲方（会诊请求方/患者）：_________，身份证号：_________，联系电话：_________，地址：_________。

乙方（会诊提供方/医疗机构/医生）：_________（为医疗机构，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系电话：_________）或乙方（会诊医生）：_________（姓名，执业医师资格证号：_________，所属医疗机构：_________）

（可选）丙方（远程会诊平台提供方）：_________（为平台运营公司，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系电话：_