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文档摘要

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病例书写规范与病程记录要点

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目录

病程记录概述

01

首次病程记录

02

日常病程记录

03

查房记录规范

04

特殊诊疗记录

05

交接与转科记录

06

手术相关记录

07

CONTENTS

病程记录概述

01

病程记录定义与内容

病程记录定义

病程记录是紧接入院记录之后，对患者病情和诊疗过程展开的连续性记录。

病程记录内容

内容涵盖患者病情变化状况、重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。

首次病程记录

是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在入院后8小时内完成。

日常病程记录

是患者在住院期间医生对其诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医