基本信息

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文档摘要

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2025年牙科牙齿拔除合同协议

前言/背景信息

本合同由以下双方于2025年月日在地点签订：

甲方（患者/就诊人）：[患者姓名]，性别[男/女]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，住址：[患者住址]。

乙方（医疗机构/牙科诊所）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，法定代表人/授权代表：[法定代表人/授权代表姓名]，联系电话：[医疗机构联系电话]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]。

甲乙双方基于平等自愿原则，就甲方在乙方处接受牙齿拔除服务事宜，达成如下协议：

服务事项与范围

甲方因[说明拔牙原因，如：牙齿无法保留、阻生、正畸需要、外伤等