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2025年医疗质量自查报告及整改措施没有落实到位

2025年，我院严格按照《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，组织医务、质控、院感、药学、护理等多部门开展全流程、多维度医疗质量自查工作，覆盖门诊、住院、手术、急诊、药事、院感等23个关键环节，共抽取病历3200份、检查处方1.2万张、现场督查科室47个次，发现问题隐患12类48项。针对2024年整改方案中明确的18项重点问题，本次自查发现仍有9项整改措施未落实到位，具体情况及后续改进计划如下：

一、未落实整改问题的具体表现及原因分析

（一）医疗安全核心制度执行存在盲区

1.围手术期管理制度未完全