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【自查报告】2025年医院感染自查报告

2025年医院感染管理工作严格遵循国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等规范要求，结合等级医院评审标准与年度质量改进目标，通过日常巡查、专项督查、数据监测、流程追溯等方式开展全面自查。现将主要工作情况报告如下：

一、组织管理与制度建设

1.组织体系与责任落实

医院感染管理委员会每季度召开专题会议，审议监测数据与整改方案，2025年1-9月累计召开会议4次，形成决议17项，其中关于多重耐药菌防控、手术部位感染监测等重点议题均达成跨部门共识。感染管理科现有专职人员5人（其中副主任医师1人、主管护师3人、检验技师1人），临床科