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2025年医保不规范诊疗整改报告

为全面落实医保基金安全规范使用要求，切实纠正医疗服务中的不规范诊疗行为，我单位于2025年集中开展医保不规范诊疗专项整改工作。通过数据筛查、现场核查、病例回溯等方式，系统梳理问题根源，制定针对性整改方案，现将整改情况报告如下：

一、问题排查与核心问题定位

本次整改以2023-2024年医保智能监控系统筛查数据为基础，结合人工抽审、患者访谈及第三方机构评审，重点聚焦四大类不规范诊疗问题，涉及全院28个临床科室及12个医技科室，共筛查出问题病历1276份，涉及违规金额132.4万元（均为自查发现并主动退回）。

（一）过度医疗问题突出

1.检查项目