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文档摘要

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2025年医疗质量管理自查报告

一、质量管理体系运行情况

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》及《三级医院评审标准（2025年版）》要求，以“患者安全为核心、质量提升为目标”，全面优化医疗质量管理体系。

制度建设方面：本年度完成《医疗质量管理制度汇编（2025版）》修订，新增“人工智能辅助诊断质量控制规范”“多学科联合诊疗（MDT）质量评价标准”等12项制度，修订“手术分级管理办法”“危急值报告流程”等8项制度，确保制度覆盖医疗全流程。同时，建立“制度动态更新机制”，由医务处联合各临床科室每季度梳理制度执行问题，经质量管理委员