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2025年医疗质量安全自查自纠报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及《三级医院评审标准（2022年版）》要求，以“患者安全、质量优先”为核心，组织多部门开展全流程、全环节医疗质量安全自查自纠工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、设备、病历等12个重点领域，通过现场检查、数据调取、病历抽查、患者访谈等方式，累计发现问题137项，完成整改129项，8项持续整改中。现将具体情况报告如下：

一、制度建设与落实情况

（一）制度体系完善性

本年度修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，新增“多学科诊疗（MDT）质