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2025年医疗质量相关内容自查报告

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及《医院高质量发展评价指标体系（2025版）》要求，切实提升医疗服务质量与安全水平，我院于2025年3月至10月开展了全维度医疗质量自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、设备、病历等12个核心环节，通过数据抽取、现场核查、患者访谈、多部门联评等方式，累计调取电子病历数据12.8万份，抽查现场操作记录4720条，访谈患者及家属2300人次，形成问题清单18类127项，现逐项分析如下：

一、医疗安全管理体系运行情况

我院已构建“院-科-组”三级质量安全管理网络，由业务副院长牵头，医务部、质