基本信息

---

下载

文档摘要

---

做账实操

PAGE1/NUMPAGES3

文书模板-申请双通道自查报告

（以医保双通道申请前自查为例）

医保双通道申请自查报告

[医保经办机构名称]：

根据贵单位关于医保“双通道”药品申请的相关要求，本人/本单位对申请条件及材料进行了自查，现将自查情况报告如下：

一、申请人基本信息

姓名：[申请人姓名]

身份证号：[身份证号码]

参保地：[具体参保地区]

参保类型：[职工医保/城乡居民医保]

所患疾病：[疾病诊断名称，需与医院诊断一致]

申请药品名称：[药品全称，需与双通道目录一致]

二、自查内容及结果

资格条件自查：

经自查，本人所患疾病[疾病名称]属于[药品名称]