基本信息

---

下载

文档摘要

---

成人干眼治疗协议（2025年人工泪液）

甲方（医疗机构）：[医院或诊所全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

乙方（患者/受益人）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[身份证号或护照号]

地址：[患者住址]

（如代理人代为签订，需附加：授权委托书编号：[委托书编号]）

鉴于乙方患有成人干眼症，甲方同意为乙方提供以使用2025年指定人工泪液为核心的治疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条诊断与病情确认

甲方确认乙方患有成人干眼症，并已向乙方或其家属告知该疾病的基本情况、可能的原