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腹腔镜下阑尾炎切除术手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科别：[科别]床号：[床号]

您因“[主诉，如：转移性右下腹痛3天伴发热]”收入我院，经完善相关检查（血常规提示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%；腹部超声/CT提示阑尾增粗至[X]mm，周围可见渗出/积液；查体麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（±）），结合病史、体征及辅助检查，目前诊断为“[具体诊断，如：急性化脓性阑尾炎/坏疽性阑尾炎/阑尾周围脓肿（局限期）]”。经科室讨论，您目前具备手术指征，拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。为充分保障您的知情权利，现向您