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导管管道滑脱护理不良事件

2023年5月17日14:30，XX医院综合内科发生一起胃管非计划性滑脱事件。患者王某某，女，78岁，因“脑梗死恢复期、吞咽功能障碍”于5月12日收入院，入院后遵医嘱留置鼻胃管行肠内营养支持。5月17日14:20，责任护士小张完成治疗室配药返回病房时，发现患者半卧位靠坐在床头，右手正拉扯鼻部管道，家属在旁整理床头柜未予制止。护士立即上前查看，见胃管已脱出至鼻孔外约10cm，末端标识刻度由原置入的55cm变为40cm，确认胃管部分滑脱。

一、事件经过详述

患者既往有高血压病史15年，入院时GCS评分13分（睁眼3分、语言4分、运动6分），意识模糊，偶有躁动，认知功