基本信息

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文档摘要

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安宁疗护知情同意书范本

患者基本信息

姓名：XXX（以下简称“患者”）

性别：X

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住院号：XXXXXXXXX

联系方式：XXXXXXXXXXX（患者/代理人）

经治医疗机构：XX市XX医院（以下简称“本院”）

当前主要诊断：

1.恶性肿瘤（病理类型：XX癌，分期：IV期，转移部位：XX、XX）；

2.慢性心力衰竭（NYHA心功能IV级）；

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD分级D级）；

4.其他合并症：XXXXXXXX（如糖尿病、肾功能不全等，需具体列明）。

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