基本信息

---

下载

文档摘要

---

健康通行证明

(请如实填报，如有虚假信，息，将依法追究责任)

姓名: 性别：□男□女

家庭住址:

身份证号码：

联系为式：

返回方式：口自驾 口“点对点“定制化运输:

过去14天内居住地址：(据实填写)

(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：□是□否

(2)14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者：口是口否

(3)14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状:□是口否

(4)14天内是否与疫情高风险地区人员有接触史：□是因否

(5)14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是口否

(6)抵达目的地后