基本信息

---

下载

文档摘要

---

拔除阻生齿知情同意书

本人________（姓名），性别________，年龄________，身份证号________________，联系电话________________，现就本人下颌/上颌________（左侧/右侧）阻生第三磨牙（智齿）拔除手术，在经医师详细告知后，对以下内容已充分理解并自愿同意接受手术：

一、阻生齿情况及拔除必要性

1.牙齿状况：经口腔检查及X线片（曲面断层片/锥形束CT）显示，该阻生齿为________型阻生（水平阻生/近中阻生/垂直阻生/倒置阻生/颊向阻生/舌向阻生），牙根形态为________（融合根/分叉根/弯根/钩形根），与下颌神经管/上颌窦关系___