基本信息
文件名称：矫正拆除知情同意书.docx
文件大小：24.74 KB
总页数：8 页
更新时间：2026-01-13
总字数：约3.2千字
文档摘要

矫正拆除知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________

一、矫正治疗及拆除背景说明

您于____年____月因“牙列拥挤/上颌前突/反合/其他：__________”（根据实际情况填写）就诊，经口腔检查、X线片（曲面断层片、头颅侧位片）、模型分析及面部美学评估，诊断为“__________”（如安氏Ⅰ类错合畸形伴牙列拥挤、安氏Ⅱ类1分类错合畸形等），与您充分沟通后，选择“固定矫治器（金属/陶瓷）/隐形矫治器/其他：__________”矫正方案。

截至____年____月，您已完成____个阶段的