基本信息

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文档摘要

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非煤矿矿山安全生产许可注销申请表

申请人/单位名称

统一社会信用代码

法定代表人/负责人/经营者

身份证号

单位地址

联系人

联系电话

许可证件编号

有效期

许可范围

营业执照状态

有效

注销原由

(写明注销原因)

承诺书

本单位（人）承诺申请表中申报内容及提交的资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位（人）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/