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文档摘要

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病历质量存在问题及整改措施

一、病历质量现存主要问题分析

（一）书写规范性问题突出

1.时间节点把控不严。抽查2023年1-6月全院归档病历2860份（覆盖内科、外科、急诊科等8个临床科室），发现12.3%的病历存在关键时间记录不规范现象。其中，首次病程记录未在患者入院后8小时内完成的占比5.7%（主要集中在急诊留观转住院病例）；手术记录由一助代为主刀医师书写且未标注“代书”的占比3.2%；术后首次查房记录延迟至术后48小时才完成的占比3.4%（多见于夜间急诊手术后次日未及时补录）。典型案例显示，某骨科患者因夜间急诊行开放性骨折清创术，主刀医师术后仅在麻醉记录单签字，手术记录由值班医师代