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文档摘要

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不良事件案例析

不良事件分类及占比事件类型例数所占百分比事件类型例数所占百分比公共设施问题1113.9%辨认患者错误45%医疗材料故障1012.9%输液反应45%跌倒911.3%医患沟通不到位45%导管脱出或拔出810.1%核对错误33.8%针刺伤67.5%院外发生意外22.5%医源性皮肤损伤56.3%给药错误11.3%院内压疮56.3%坠床11.3%其他56.3%仪器故障11.3%

3例核对错误案例事情经过成果案例1雾化吸入治疗，值班护士没有核对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家眷于发觉小儿雾化器包装袋显示日期已过期。病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应案例2患者用250毫升盐水冲