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门诊病例及病房查房讨论记录范文

患者李某某，女，45岁，教师，于2024年2月20日就诊于我院消化内科门诊。

主诉：反复右上腹隐痛1年，加重伴恶心3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，餐后（尤其高脂饮食后）加重，休息或服用“消炎利胆片”可缓解，无肩背部放射痛，无发热、黄疸。近3天因进食红烧肉后症状加重，隐痛转为持续性钝痛，伴阵发性加剧，无向他处放射，伴恶心（未呕吐），无反酸、烧心，无腹泻。自服“消炎利胆片”及“奥美拉唑”（具体剂量不详）后无缓解，遂来就诊。发病以来，精神、睡眠一般，食欲减退，大小便正常，体重近1年无明显变化。

既往史：2020年体检B超提示“胆囊多发小结