基本信息

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文档摘要

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康复自费知情同意书

为切实保障患者在康复治疗过程中的知情权与选择权，根据《医疗知情同意书管理规范》及相关法律法规要求，现就患者（以下简称“您”）在本机构接受康复自费治疗的相关事项进行详细说明，请您在充分理解后签署本同意书。

一、患者基本信息确认

您的姓名：【患者姓名】；性别：【性别】；年龄：【年龄】岁；身份证号：【身份证号】；门诊/住院号：【门诊/住院号】；联系方式：【联系方式】；主诊医师：【医师姓名】（执业证书编号：【证书编号】）。

二、康复治疗背景与目标说明

经临床评估，您目前存在【具体功能障碍，如“左侧肢体运动功能障碍（肌力2级）、言语表达障碍（构音清晰度30%）、日常生