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消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

消毒供应室作为医院感染防控的关键部门，其工作质量直接关系到医疗安全和患者预后。近年来，随着手术量增加和器械复杂度提升，护理不良事件时有发生，如器械清洗不合格、灭菌失败、包装破损、发放错误等，不仅增加了医院感染风险，也可能延误诊疗进程。以下从常见不良事件的具体表现入手，结合人、机、料、法、环、测等维度深入分析原因，并提出系统性改进措施。

器械清洗不合格是消毒供应室最常见的不良事件之一，其核心问题在于清洗流程各环节的失控。临床科室预处理环节的疏漏是重要诱因，部分科室在术后未及时去除器械上的血液、脓液等有机物，或仅用自来水简单冲洗，导致有机物干涸、结痂。例如某