基本信息

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文档摘要

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医院急诊科就医满意度调查表

一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊日期：____年____月____日

4.就诊类型：□首次急诊就诊□复诊□其他（请注明：____）

5.就诊原因：□突发疾病□外伤□慢性病急性发作□其他（请注明：____）

6.是否由120急救车送至急诊科：□是□否（若为“是”，急救车到达现场时间是否符合预期：□非常符合□符合□一般□不符合□非常不符合）

7.是否有陪同人员：□是（陪同人员数量：_