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【自查报告】医院自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于提升医疗服务质量的工作要求，持续强化医院内涵建设，我院于2023年第三季度开展了覆盖全院各科室的系统性自查工作。本次自查以《三级医院评审标准（2022年版）》为基准，结合年度医疗质量安全目标，通过科室自查、职能部门督查、数据溯源核查、现场模拟演练等方式，重点围绕医疗质量、安全管理、服务流程等12个核心领域展开深入排查，现将具体情况报告如下：

一、医疗质量管理与持续改进

（一）质量控制体系建设

建立以院长为组长的医疗质量管理委员会，下设18个专业质控小组，修订完善《医疗质量与安全管理手册（2023版）》，新增PDCA案例管理制度。2023