基本信息

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文档摘要

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医疗机构医疗文书书写相关管理制度

一、医疗文书书写基本规范

（一）时效性要求

门急诊病历应在诊疗活动结束后即时完成；急诊抢救患者的病历需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院患者入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；日常病程记录对病危患者应根据病情变化随时书写，至少每日1次；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的患者至少每3日记录1次；术后患者需连续3日书写术后病程记录（含当日）。

（二）内容与格式要求

1.客观性与真实性：医疗文书内容须基于患者实际病情及诊疗行为如实记录，禁止主观臆断、虚构病情或隐匿关键信息。检