基本信息

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文档摘要

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医疗文书与病历管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的反映患者疾病诊疗全过程的客观记录，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、医疗同意书等文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为医疗文书的核心组成部分，是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评价、医学教学科研、医保费用审核及医疗纠纷处理的关键凭证。为规范医疗文书书写与病历管理行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合国家相关法律法规及行业标准，制定本管理制度。

一、管理基本原则

医疗文书与病历管理须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。客观即记录内容须基于