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文档摘要

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2025年卫生院自查问题清单

一、医疗质量与安全管理

1.门诊诊疗规范性不足：部分临床医师未严格执行首诊负责制，对复杂病例存在“简单处理、推诿转诊”倾向。2025年1-6月抽查门诊病历300份，其中28份（占9.3%）存在主诉描述模糊、现病史记录不完整问题；12份（占4%）未规范进行体格检查记录，仅以“未查”“正常”等笼统表述替代具体体征描述；5份（占1.7%）未标注诊断依据，直接出具治疗方案。

2.病历书写质量待提升：抽查住院病历120份（涵盖内科、外科、妇产科），发现6份（占5%）存在入院记录与首次病程记录内容矛盾（如既往史中“无高血压史”与首次病程“血压150/95mmHg”