基本信息

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文档摘要

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住院患者自备药品使用知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[具体医疗机构名称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.科室：[具体科室]

5.医生姓名：[医生姓名]

6.职称：[医生职称]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系电话：[电话号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.委托代理人姓名：[若有委托，填写姓名]

8.与患者关系：[填写关系]

9.委托代理人联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）目的

在住院期间，部分